Edito

Depuis la mise en veilleuse de l'obligation légale de FMC, imposée par l'Ordonnance d'avril 1996, les prestataires de formation et les médecins, , beaucoup plus assidus que ne veut bien le dire les médias et la tutelle, attendaient avec une certaine impatience la publication des textes définissant les nouvelles règles de fonctionnement . Ce chantier avait été ouvert par le ministère Kouchner 1. Cette " impatience " concernait bien évidemment la réglementation logistique qui devait fournir des moyens institutionnels indispensables et non, bien sur, son caractère obligatoire.

Un projet de décret sur la FMC, prévu en application de la loi du 4 mars dernier sur " les droits des malades et la qualité du système de santé " vient d'être soumis pour avis aux représentants de la profession organisée (Ordre, syndicats, associations, etc.). Ce texte avait rétabli l'obligation légale de formation continue à hauteur de 150 heures dispensées par un organisme agréé par un conseil national. Une alternative légale existe avec la soutenance d'un dossier oral ou une procédure d'évaluation des connaissances organisée par des organismes agréés cette fois par l'ANAES. L'obligation ne concerne plus seulement les libéraux mais tous les praticiens, quel que soit leur type d'exercice. Pour ce faire, la loi a créé trois Conseils Nationaux de médecins libéraux, de salariés non-hospitaliers et de médecins hospitaliers, coiffés au plan national par un " Comité de coordination " et relayés sur le terrain par des Conseils régionaux.

Une véritable " Agence " para-étatique

En bref :
 création d'une véritable agence de la FMC, avec des libéraux réduits à la portion congrue,
 omniprésence de l'Etat qui nomme et désigne ses membres ; encadrement administratif généralisé
 risque d'exclusion d'agrément de grandes manifestations pourtant scientifiquement " incontournables ".

Le projet de décret traite d'abord des attributions des trois Conseils nationaux.
Leurs décisions respectives seront sous l'influence à la fois des conclusions de la Conférence Nationale de Santé et du Comité de Coordination, sorte de " Super-Conseil ", normalement composé de quatre représentants de chacun des trois conseils nationaux, mais aussi de trois hauts-fonctionnaires : le directeur général de la santé, le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins et le directeur de la sécurité sociale (sic).
Cette organisation pyramidale semble conçue pour limiter de manière drastique la place des libéraux qui ne pourront prétendre au maximum à 2 représentants sur les 15 membres du comité de coordination !!! On est décidément bien loin de l'autogestion promise, sentiment appelé à se confirmer lorsque l'on examinera la question du financement.

Le projet de décret confirme bien l'impression de mise en place d'une véritable " Agence " de la Formation Médicale Continue, d'autant plus que :

• l'agrément des organismes de FMC devra prendre en compte leur engagement relatif à l'absence, ... au sens très large du terme, de toute publicité pour un produit de santé ; cette disposition fait écho aux conditions drastiques contenues dans un projet de " Charte de la FMC " produite l'an passé par l'Agence du Médicament, qui considérait ainsi que citer simplement un produit remboursé (ou unique dans sa classe) faisait considérer comme promotionnelle une séance de FMC
• l'agrément des organismes " aptes à effectuer les procédures d'évaluation des connaissances " (des réfractaires aux 150 heures) se fera après un avis de l'ANAES dont on ne sait s'il sera consultatif ou délibératif. Quel organisme de FMC n'aurait pas l'ambition de prétendre évaluer les résultats de ses actions ?

Sous réserve de son adoption dans les termes du projet, le cahier des charges reprend en gros celui spontanément adopté par le précédent Conseil national à la différence près qu'il ne s'agit pas d'agréer des actions " au coup par coup " mais des organismes pour 5 ans ; c'était d'ailleurs une des grandes revendications des associations dans le système précédent.
En revanche, la question de la transparence des financements et des modalités de participation de l'industrie au financement de la FMC pose le problème de l'agrément -au titre des 150 heures validantes- des congrès nationaux ou internationaux qui représentent, pour les spécialistes, l'une des bases fondamentales de la FMC et peu discutées ... sauf en France.
Les spécialistes ont besoin de ces ouvertures fantastiques que représentent ces manifestations de niveau international et ne sauraient se contenter d'une transmission étriquée de l'information au travers d'un crible administratif.
Il serait invraisemblable que les manifestations des sociétés savantes nationales auxquelles participent nombre de libéraux ne soient pas " accréditives ".
A l'expérience, il paraît difficilement envisageable que la procédure d'agrément soit la même pour les organismes nationaux, assez peu nombreux, et les organismes régionaux très nombreux. Il apparaît donc regrettable que n'ait pas été prévu un échelon régional d'agrément, comme pour la FPC, à tout le moins doté d'une capacité de proposition : dans ces conditions, la charge de travail prévisible des 20 membres du CNFMC sera considérable, sauf à abandonner leur responsabilité opérationnelle à des bataillons d'agents administratifs !

Enfin le " bilan pédagogique et financier " exigé des associations paraît très proche de celui requis annuellement par le ministère du travail pour les organismes de salariés.

CN et CRFMC : des présidents " sous influence "

En bref :
 Diminution de la représentativité des libéraux, qui ne représentent plus que 50 % des membres, ce qui éloigne de la notion d'autogestion et risque de donner un poids démesuré aux " minorités "

Le projet de décret statue à la fois sur l'échelon national et régional
Au niveau national, le Conseil comportera donc 20 membres (au lieu des 40 précédemment), mais avec autant de suppléants (sauf pour le président). Plusieurs remarques s'imposent, à la lecture du texte et à la lumière de l'expérience antérieure :

• il n'y a plus la dichotomie " officielle " entre généralistes et spécialistes,
• en revanche la présence des syndicats " représentatifs au plan national des catégories de médecins concernés ", mais pourvue par 5 postes seulement
• on retrouvera une difficulté supplémentaire au niveau des 5 représentants des organismes de formation, puisqu'il faudra compter avec des associations non syndicales comme l'UNAFORMEC, entre autres ...,
• le conseil de l'Ordre, qui réclamait un renforcement de son rôle dans la formation et l'évaluation, se trouve au contraire relégué à 2 sièges seulement! ...
• ... au profit de 3 " Personnalités Qualifiées ", dont la place et le rôle dans un organisme d'autogestion de la formation, pourra apparaître singulière,
• .. En revanche l'Université conserve la même part avec 5 représentants, ... " dont au moins un enseignant de médecine générale "

Au total, avec cette répartition qui diminue des 3/5 la part de l'Ordre -qui représentait un " gisement " de postes supplémentaires pour les libéraux- le poids de des libéraux diminue puisqu'ils n'y détiendront sans doute plus la majorité absolue, à moins que le CNO ne désigne 1 ou 2 libéraux .
Au niveau régional, la réduction du nombre des représentants est moindre (32 membres initialement), mais la diminution de la représentativité des libéraux s'accentue de fait, car la majorité des représentants ordinaux étaient généralement issus des rangs libéraux .
Enfin -et sans doute afin d'éviter toute " bavure "- les présidents des CNFMC seront nommés par le ministre, les présidents des CRFMC par les préfets de région quand tous étaient antérieurement élus de manière collégiale.


Barème : 150 heures sur 5 ans
ou une évaluation des connaissances

Ce sont les CRFMC qui auront la charge d'examiner pour chaque médecin les éléments attestant de la formation ou des résultats du processus d'évaluation suivi auprès des organismes agréés.
Deux voies de validation quinquennale sont prévues :

• 150 heures sur 5 ans soit 30 heures par an (au lieu de 40 antérieurement) de FMC reçue d'un organisme agréé
• ou présentation d'un dossier oral établi sur la base d'un référentiel établi par les Conseils Nationaux lequel pourra inclure, outre la FMC, d'autres supports pédagogiques : congrès, séminaires, supports individuels (place de la lecture et de la presse ?), bilan de compétence, activité de recherche d'évaluation d'encadrement ….

Deux remarques méritent, à ce stade, d'être formulées :
1) On imagine mal comment les 20 ... malheureux membres des CRFMC pourront " auditionner " -quantitativement et qualitativement mais sans rémunération ad-hoc - un nombre sans doute très important d'impétrants, Une fois encore la distorsion est visible entre les moyens et les objectifs
2) La possibilité de substituer une évaluation des connaissances à la comptabilisation " pure et dure " de la fréquentation horaire de séances validantes apparaît pertinente. Mais cette procédure n'est pas précisément décrite dans le projet de décret.
Une attestation sera fournie au terme de la procédure. Tout refus devra être motivé. En cas de différend, une procédure de conciliation très précise est prévue, ce qui laisse penser que le législateur a sérieusement réfléchi à l'aspect sanctionnant de ces procédures En cas d'échec, est prévue une saisine de la chambre disciplinaire régionale de l'Ordre des médecins. Mais une fois encore les menaces de sanctions sont agitées, ... sans l'ombre d'un commencement d'avantage.

Financement : l'industrie sous curatelle

Cerise sur le gâteau, aucune rémunération des membres des Conseils n'est prévue dans le projet de Décret, sauf une indemnité de déplacement et une " indemnité forfaitaire de compensation " pour les médecins libéraux égale à 6 consultations de généralistes par demi-journée !!!
Soit un montant équivalent à la moitié de l'indemnité des médecins habilités pour l'évaluation et bien moindre que celle des formateurs de la FPC (Formation Professionnelle Conventionnelle), réservée à ceux qui ont charge de faire fonctionner la Convention.
S'il fallait un indicateur du mépris du législateur pour le travail d'un médecin libéral, cette indemnité de misère pourrait y prétendre ! Le pouvoir aurait-il si peur d'une professionnalisation de nos cadres ?
Le décret est beaucoup plus prolixe sur l'organisation du Fonds national de la FMC ... sauf sur la provenance et le montant du budget affecté ; il semblerait que l'industrie soit condamnée à y contribuer largement et sans doute à son corps défendant. Ce fonds sera donc administré par un Directeur nommé par le ministre, 6 représentants de l'Etat et 6 représentants des 3 Conseils Nationaux, soit, potentiellement, un seul médecin libéral …
Seul point positif : le FAF -alimenté par la seule cotisation obligatoire des médecins- restera en l'état et son financement ne sera -apparemment- pas récupéré par le nouveau fonds, abandonné définitivement (?) à l'autogestion de la profession.

A la lecture de ce qui n'est certes encore qu'un projet de décret, la " large autonomie proposée à la profession ", abondamment commentée par un conseiller ministériel " inspiré ", se traduit par une somme de contraintes réglementaires qui font douter que ce système s'avère jamais opérationnel ....

Dernière minute :

Une première réunion de " concertation " vient d'avoir lieu au ministère avec le conseiller chargé du dossier FMC : un certain nombre de nos réserves , faites à l'identique par les représentants syndicaux invités, auraient été admises . Il semblerait, entre autre, que la sous-représentation libérale ait été prise en compte et que le nombre de représentants libéraux soit porté à 6 ou 8 .
Il paraît quand même difficile que le décret soit publié dans les délais impartis…