La Formation Médicale Continue au service du Disease Management

Jean-François Thébaut * Jean-Michel Chabot **Jean-Pol Durand***

La formation est l'un des éléments fondamentaux dans la constitution des réseaux de santé.

Une des caractéristiques principales des processus de formation utilisés dans le cadre du fonctionnement en réseau, est la participation active de chaque professionnel à une action soigneusement définie, souvent individualisée , puis finalement intégrée dans une activité plus globale, où d'autres professionnels interviennent jusqu'à constituer une prise en charge complète et coordonnée du patient ( et du problème de santé) .
Dans ce cas, le processus de formation est totalement assimilé avec l'exercice professionnel, au point d'y être confondu.
Il n'est donc plus question d'individualiser un processus dont l'inspiration ou la finalité serait pédagogique .
Tout est ici tourné vers la compétence professionnelle et sa mise en œuvre sur le terrain.
Une transmission passive verticale traditionnelle des connaissances telle qu'elle se pratique encore en milieu académique est évidemment hors de propos .
Ce transfert de l'actualisation des connaissances vers l'exercice professionnel est un aspect majeur du glissement progressif, rappelé précédemment par JM Chabot, de la CME ( Continuing Medical Education) vers le CMD ( Continuing Medical Development ) ( article de JMC) .

Au delà de la théorie, la transversalité de la formation est aussi une nécessité pragmatique, dès lors qu'une approche pluridisciplaire des problèmes de santé est admise.
En effet, comment imaginer la mise en place d'une coordination des soins, pertinente sans la mise en commun des processus de formation, entre les différents acteurs, généralistes et spécialistes en particulier ?

De nombreuses études réalisées principalement aux Etats-Unis et en Scandinavie ont pu montrer l'intérêt d'une approche multidisciplinaire dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, par exemple (1), aussi bien que dans d'autres pathologies chroniques (2) simultanément, d'autres travaux ont relaté les difficultés rencontrées dans la diffusion et l'appropriation des recommandations et guidelines et plus largement dans la mise en œuvre de la "médecine fondée sur des preuves" (3) que ce soit dans l'utilisation de certaines drogues , comme les béta-bloquants en post-infarctus ou dans l'adaptation des doses ( d'IEC …) dans l'insuffisance cardiaque (4-5) par exemple

Pragmatiquement depuis des années et sans attendre les textes législatifs, les praticiens s'étaient spontanément organisés en associations d'Enseignement Post Universitaire (EPU) multidisciplinaires, mais surtout composées de généralistes, quelques fois centrées autour de l'établissement hospitalier local ( public ou privé).
Ainsi, ils se constituaient déjà des réseaux informels, avec une exigence de qualité affirmée, essentiellement tournés vers l'amélioration des connaissances médicales, plus que sur l'amélioration de la prise en charge globale des patients.
Il est vrai qu'au cours des années 70-80, les innovations thérapeutiques et techniques allaient à un tel rythme, que la préoccupation des praticiens de ville étaient plus préoccupés de ne pas se laisser distancer par les nouveautés thérapeutiques que de développer l'évaluation des protocoles ou que la mise en application de l'Evidence-Based Medicine ( EBM)

Les nouvelles exigences ( 6) tant de la part des patients que des financeurs ou des médecins eux-mêmes (dont l'esprit critique s'est aiguisé vis à vis des niveaux de preuves, avant d'accepter de nouvelles vérités,) ont progressivement modifié leur attention aux problèmes thérapeutiques mais aussi à la responsabilité juridique. A la notion de perte de chances s'est progressivement substitué le "droit à l'information" voire même "une obligation de résultats" au moins en termes financiers si l'on retient le principe du soin au meilleur coût. ( Article 11-B de la nomenclature générale des actes professionnels)

La mise en place de réseaux de soins ou mieux de réseaux de santé pourrait être une des réponses possibles à la problématique :" Améliorer la qualité sans augmenter les coûts" et si possible en les diminuant !
Dans cette perspective, deux outils principaux doivent être utilisés : Formation/information et Evaluation

L'évaluation des pratiques collectives résulte du constat que l'évaluation des pratiques individuelles n'a guère de sens en terme de santé publique ( c'est à dire pour ce qui concerne l'organisation et le financement du système de soins) et qu'il est donc préférable de regrouper les pratiques thérapeutiques autour de protocoles communs pour essayer d'en faire une évaluation globale de l'ensemble du groupe. Il ne s'agit plus alors d'évaluer la qualité de chaque acteur individuellement, avec les craintes que cela soulève, mais celle du protocole, ce qui est nettement moins personnalisé et donc moins inquiétant. Ce n'est pas très éloigné des "quality-process" industriels

Chaque étape de l'organisation d'un réseau nécessitera la mise en place de processus d'informations et de formation :

L'étude d'opportunité préalable, réalisée par le groupe de promoteurs permet , à partir de données médico-économiques sanitaires et sociales , de plus clairement identifiées, de définir les besoins, les objectifs sanitaires , structurels et économiques et d'articuler le schéma de fonctionnement du réseau .
C'est à ce premier niveau que doivent se manifester les groupes de travail de médecins libéraux et/ou hospitaliers, formalisés ou non , sous peine d'abandonner définitivement le terrain aux financeurs ou aux institutions

Les structures existantes de FMC pourraient apporter, aux promoteurs du projet, une aide scientifique importante dans la conception du projet puis une aide logistique sur le terrain: documentation - études - consensus puis formation des différents acteurs
C'est pourquoi, il est nécessaire que les organismes de FMC se rapprochent le plus possible du terrain et que les programmes qu'ils élaborent s'intègre au mieux dans l'exercice quotidien des médecins et autres professionnels, en cohérence avec le plus grands nombre de praticiens.

Ainsi par exemple, dans le réseau REVEdiab ( réseau expérimental Essone-val de Marne de soins aux diabétiques de type 2 ), le programme de formation a été réalisé en partenariat avec les associations de FMC locales, elles-mêmes adhérentes à des associations nationales comme le Collège National des Généralistes Enseignants , la Société de Formation en Thérapeutique du Généraliste ( SFTG) ou l'UNAFORMEC

Les objectifs d'ordre sanitaire, dûment identifiés feront l'objet d'une étude approfondie entre les promoteurs locaux et des experts extérieurs. C'est à ce niveau que devront être établis les programmes de formations, fondés sur une évaluation approfondie des pratiques locales, comparées aux meilleures preuves issues de la recherche et de la pratique clinique ( EBM)

A titre d'exemple, citons la démarche exemplaire du programme "Improvement of Heart failure" du Groupe de Travail sur l'insuffisance cardiaque de la Société Européenne de Cardiologie (7). Ce programme développé par un comité scientifique international comporte deux phases. La première phase, dite d'évaluation, est la constitution d'un registre sur la façon dont les médecins généralistes perçoivent le traitement de l'insuffisance cardiaque et appliquent cette perception à leurs pratiques. La seconde phase sera un programme d'éducation construit en fonction des résultats des enquêtes initiales. En France ce programme a été conjointement organisé par la Société Savante et des représentants régionaux du Collège National des Cardiologues Français (CNCF) avec l'aide logistique d'un industriel pharmaceutique*

Cette évaluation débouchera sur la mise en place de protocoles établis de manière consensuelle, dont les principales caractéristiques devront être non seulement leur qualité scientifique mais aussi leur faisabilité et leur pragmatisme. Il ne s'agit pas de produire des protocoles idéaux, ni de refaire des conférences de consensus, mais des protocoles acceptables pour l'ensemble des intervenants et des patients, tenant compte des contraintes locales et des réalités de terrain, en accord avec les recommandations de bonnes pratiques .
Cette phase est déterminante pour la fonctionnalité et la pérennité du réseau. Ce devrait être une phase de réflexion et de concertation particulièrement enrichissante d'abord pour les participants au réseau, mais qui pourrait largement déborder sur l'ensemble de la population médicale locale, pour peu qu'on l'implique et qu'on l'informe par des moyens adaptés.
La contamination positive des autres professionnels de santé de voisinage doit être considérée comme un phénomène collatéral bénéfique et non comme une perversion, même si cette contamination positive rend aléatoire l'évaluation comparative "ici et maintenant" ou "avant et après".
Aux frontières de ce que l'on comprend classiquement par formation, se développeront aussi des outils de communication et de partage des informations comme les dossiers des patients mais aussi la mise à disposition, dans un proche avenir, sur des sites webs publics ou privés (Intranet) , de l'ensemble des données cliniques, scientifiques et statistiques et des bases de données nécessaires à la gestion "fondée sur des preuves" des différentes pathologies concernées.

La mise en route de programmes d'éducation des patients, dont la finalité est de permettre au patient ou à son entourage d'auto-gérer et de mieux co-exister avec sa maladie, est sûrement l'un des gisements principaux d'amélioration de la productivité du notre système de soins . Ainsi, le territoire pédagogique du réseau est large depuis les messages généraux de la prévention jusqu'aux "call-centers" en passant par des "agendas " de suivi (4) et les séances collectives d'éducation. Là aussi l'investissement pédagogique des acteurs médicaux sera d'autant plus grand que, dans ce domaine, le corps médical français ( public ou libéral) semble ne pas s'être beaucoup investi au cours des dix dernières années .

Le suivi et l'évaluation des protocoles mis en place seront une démarche pédagogique de premier plan . Il ne doit sûrement pas s'agir d'une évaluation scolaire des connaissances , fusse même sous la forme moderne de QCM "on line" (Internet). Au contraire, la démarche doit être interactive sous forme de staffs de suivi au cours desquels seront discutés les cas les plus significatifs ou les plus problématiques de vrais patients, pris en charge par le réseau. Au cours de ces nouveaux staffs, qui réuniront les médecins et les autres professionnels de santé, jusqu'à là cantonnés à leur seul domaine de pratique, seront étudiés les différents questionnaires de qualité de vie ou agenda de suivi des patients et surtout les échecs et autres causes de sortie des protocoles . En quelque sorte, un programme d'apprentissage par problème issus du terrain dont les auteurs nord-américains ( et suisse) ont démontrés l'excellente efficacité.

Cette analyse des différentes actions pédagogiques et d'organisation nécessaires au bon fonctionnement des réseaux montre bien qu'il existe un objectif, autre que strictement financier, à la participation de la cardiologie libérale et à la promotion de réseaux de soins de qualité.
C'est aussi une manière de réaliser une FMC moins scolaire , plus pragmatique et plus efficace qui devra être reconnue et valorisée d'une manière ou d'une autre dans le panier de FMC que semblent proposer les nouveaux textes législatifs.
Le riche tissu associatif loco-régional de FMC, en particulier en cardiologie, devrait y trouver sa place naturelle aux différents niveaux de réflexion ou d'intervention.
Cette participation active, bien au delà de l'évaluation individuelle, permettra à la profession de s'auto-évaluer en groupe multidisciplinaire dans un processus de qualité et de montrer par là, que sa pérennité est indispensable pour une médecine ambulatoire de qualité à coté d'établissement publics ou privés .

· Laboratoires Servier.

Ref
1 . RichMW, BreckhamV., Wittenberg C., and alt . A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failur; N.Engl.J.Med 1995;333 1190-95 .
2. Von KorffM. , Gruman J., Schaffer J., Curry SJ., Wagner EM., Collaborative management in chronic illness. Ann Intern Med 1997; 327; 1097-02
3; Krumholtz HM., Wang Y., Parent EM ., and alt . Quality of care for elderly patients hospitalized with heart failure. Arch Intern Med 1997; 157. 2242-47
4. Eirhardt LR., Cline CMJ. Organisation of the care of patients with heart failure. The Lancet 1998; 352 suppl I; a15-a18
5. Zannad F et alt Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque Avancée en Loraine ( EPICAL). J Am Coll Cardiol. 1999, 33; 734-42
6. Chabot JM. Des réseaux de soins pour l'an 2000 . Rev Prat1999;49:979-80
7.The Study Group of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J of Heart Failure, 1999;1:139-44